Aanvraagformulier lidmaatschap Australian Shepherd Club Belgium
Gelieve alle vakken in te vullen
PERSOONS GEGEVENS
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoonnr:
E-mailadres:
Hier kan je vragen stellen:
Het lidmaatschap kost 25 Euro per jaar.
Gelieve te betalen op rekening nummer.
377-0037255-44
Op naam van
Nadine Moinil
Rue du Pluvinage 44
7950 Huissignies
IBAN : BE55 3770 0372 5544 BIC / BBRUBEBB
